Wcześniak w domu

Opieka poszpitalna dla wcześniaków

Wśród noworodków, które rodzą się w Polsce, istnieje grupa dzieci szczególnego ryzyka nieprawidłowego rozwoju. Do grupy tej należą noworodki urodzone przedwcześnie z ciąży przed ukończeniem 33. tygodnia, co mniej więcej odpowiada urodzeniowej masie ciała poniżej 1 600 gramów. Są to dzieci zaliczane  do kategorii noworodków z bardzo małą masą urodzeniową. Rodzą się za wcześnie z różnych przyczyn, ze znaczną niedojrzałością narządową, najwyższym ryzykiem różnorodnych powikłań zdrowotnych i najmniejszą odpornością na zakażenia.

Aktualnie brak jest ustawowej (zapisanej w prawie) opieki nad rozwojem byłego wcześniaka do osiągnięcia wieku szkolnego w przychodniach  przy  referencyjnych szpitalach specjalistycznych. Istnieje niedobór specjalistów posiadających doświadczenie w nadzorowaniu procesu dojrzewania wcześniaków, przez co okres oczekiwania na specjalistyczną wizytę w służbie zdrowia jest długi.

Skrajnie niedojrzałe noworodki przebywają po urodzeniu w szpitalnych oddziałach intensywnej terapii przeciętnie 2–3 miesiące, zanim są gotowe do wypisu do domu pod opiekę rodziców. Pierwsze lata ich życia są okresem, w którym należy obserwować i korygować następstwa przedwczesnego urodzenia. Rozwój wcześniaka może przebiegać inaczej i w innym tempie, niż dziecka urodzonego o czasie.

Podstawowa opieka medyczna musi być  realizowana w miejscu zamieszkania. Jeśli dziecko zagorączkuje, ma objawy infekcji to powinien zająć się nim lekarz opieki podstawowej, pediatra lub lekarz rodzinny. Okresowa opieka specjalistyczna powinna mieć miejsce w poradni specjalistycznej, najczęściej zlokalizowanej przy szpitalu pediatrycznym.

Po ukończeniu pobytu małego pacjenta w szpitalu rodzice otrzymują Kartę informacyjną leczenia, zawierającą nie tylko dane dotyczące jego stanu po urodzeniu, wyników wykonanych badań i konsultacji oraz zastosowanego leczenia, lecz także zalecenia dotyczące dalszej opieki medycznej.

W większości oddziałów neonatologicznych, gdzie leczone są wcześniaki, wykonywane są szczepienia obowiązujące zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych. Nie tylko te aplikowane bezpośrednio po urodzeniu (szczepienie BCG przeciwko gruźlicy oraz przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B), ale także te wykonywane po 6 tygodniach. Jest to możliwe i wskazane, bo wcześniaki są szczepione zgodnie z wiekiem kalendarzowym, a nie korygowanym, a ze względu na ich niedojrzałą odporność własną powinny być uodparniane jak najszybciej. Dalsze szczepienia są już realizowane ambulatoryjnie w stosownych terminach, najpilniejsze jest szczepienie zalecane przeciwko rotawirusom (wirusom biegunki) ze względu na ograniczenia wiekowe możliwości jego zastosowania.

Badania okulistyczne dzieci urodzonych przedwcześnie rozpoczynają się w terminie uzależnionym od dojrzałości przy urodzeniu i odbywają się wg. ściśle określonego kalendarza. Ich celem jest ewentualne rozpoznanie retinopatii, która nieleczona może być przyczyną utraty wzroku. Harmonogram tych badań jest ściśle określony i zależny od obrazu siatkówki oka, a o konkretnych terminach badań decyduje okulista. Powinny być zapisane w książeczce zdrowia dziecka. Po wypisie do domu odpowiedzialność za właściwy nadzór nad zaplanowaną opieką okulistyczną przejmują rodzice.

Podstawowe znaczenie w opiece nad noworodkiem urodzonym przedwcześnie ma analiza jego wzrastania, dokonywana na podstawie wskaźników antropometrycznych (masy ciała, długości/wzrostu, obwodu głowy, klatki piersiowej i brzucha)  w odniesieniu do siatek rozwojowych dla wcześniaków. Najlepiej byłoby, gdyby rodzice otrzymywali kopię rozpoczętej podczas opieki szpitalnej siatki centylowej i następnie współpracowali z lekarzem opieki podstawowej w jej dalszym wypełnianiu.

W przypadkach deficytu wzrastania (rozwój poniżej 10 centyla) należy zaplanować poradę żywieniową, realizowaną przez pediatrę, neonatologa lub dietetyka.

Dzieci z powikłaniami wcześniactwa ze strony ośrodkowego układu nerwowego wymagają okresowych konsultacji neurologicznych, podczas gdy pozostałe, bez czynników ryzyka wpływających negatywnie na rozwój, powinny być monitorowane  przez neonatologa lub pediatrę. Ocenę neurorozwojową dla zdrowych wcześniaków proponuje się w 9., 18., 24-30 i ew. 36. miesiącu życia.  Dzieci z istotnymi czynnikami ryzyka i/lub łagodnymi objawami neurologicznymi powinny mieć przeprowadzoną ocenę neurorozwojową w 6-8 tygodniu życia, a następnie w 4.,8., i 12. m.ż.

Jeśli u dziecka wypisanego do domu wystąpią poważne objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, należy szybko udać się z nim do szpitala, a nie do poradni neurologicznej.

U większości dzieci urodzonych przedwcześnie nie obserwuje się istotnych konsekwencji przedwczesnych narodzin. Jest to jednak grupa, w której ryzyko wystąpienia trudności rozwojowych jest znacząco większe w porównaniu z dziećmi urodzonymi o czasie. Do terapii deficytów rozwojowych przez fizjoterapeutów, logopedów i psychologów dzieci kierowane są przez lekarza specjalistę neurologa, neonatologa lub pediatrę.

Noworodek urodzony przedwcześnie jest narażony na zaburzenia hormonalne wynikające z niedojrzałości, dlatego niezależnie od badania przesiewowego w 3-5 dobie życia ma wykonywane dodatkowe badania oceniające czynność tarczycy. Dzieci z wrodzoną niedoczynnością tarczycy wymagają regularnych kontroli endokrynologicznych: co 4 tygodnie do końca 3.miesiąca życia i następnie co 3 miesiące do końca 3. roku życia. Podobnie noworodki z przejściową nadczynnością tarczycy wymagają częstych kontroli endokrynologicznych. Po wypisie ze szpitala pod opieką endokrynologiczną powinny pozostać noworodki z zaburzeniami funkcji nadnerczy i z nieprawidłowymi narządami płciowymi wewnętrznymi.

U każdego noworodka powinno być wykonane badanie USG stawów biodrowych. Optymalny czas pierwszego badania  to czas pierwszych trzech tygodni życia. Ewentualne powtórzenie badania zależy od zaleceń wykonującego.

Wcześniactwo i mała urodzeniowa masa ciała są czynnikami ryzyka rozwoju nadciśnienia tętniczego. Dzieci, u których rozpoznano nadciśnienie tętnicze przed wypisem z oddziału noworodkowego powinny zostać objęte specjalistyczną opieką w ośrodku hipertensologii dziecięcej, a u pozostałych ciśnienie tętnicze powinno być mierzone na każdej wizycie lekarskiej.

Pod opieką kardiologa dziecięcego powinny pozostawać dzieci z rozpoznanym nadciśnieniem płucnym oraz te z ciężką postacią dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD), u których zwiększa się zapotrzebowanie na tlen i/lub występują zaburzenia wzrastania mimo prawidłowego żywienia.

Noworodki urodzone przed ukończeniem 33 tygodni ciąży są kwalifikowane do profilaktyki ciężkich zakażeń wirusem RS. Immunoprofilaktyka jest prowadzona w sezonie zwiększonej zachorowalności (w Polsce ma to miejsce między listopadem a kwietniem) domięśniowo raz w miesiącu. Informacja o zakwalifikowaniu do profilaktyki lub jej rozpoczęciu w trakcie hospitalizacji znajduje się w karcie wypisowej.

 Prof. dr hab. n. med. Ewa Helwich
Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka
Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Artykuł pochodzi z 7. numeru gazetki „Mam(y) wcześniaka”

Przeczytaj również