Zdrowie wcześniaka

Dlaczego wcześniaka warto karmić piersią? Co zrobić, gdy występują zaburzenia laktacji?

Potrzeby żywieniowe noworodka urodzonego przedwcześnie znacznie różnią się od potrzeb dziecka donoszonego. Zwiększone zapotrzebowanie w pierwszych tygodniach życia dotyczy podaży energii, białka, długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, żelaza, cynku, wapnia, fosforu i selenu. Niestety przedwczesny poród uniemożliwia nagromadzenie substancji odżywczych i stworzenie odpowiednich rezerw mających zabezpieczyć noworodka i niemowlę w pierwszych miesiącach życia. 

W trakcie pobytu w szpitalu ważne jest utrzymywanie tempa wzrastania, takiego jak  fizjologicznie rozwijającego się płodu. Zdrowy, prawidłowo rozwijający się płód przyrasta w drugim trymestrze ciąży około 15-20 g/kg na dobę. Stopniowo tempo wzrastania maleje do ok. 10 g/kg na dobę. W tym czasie przyrosty obwodu głowy wynoszą ok. 0,8-1,0 cm/tydzień a długość ciała ok. 0,8-1,1 cm/ tydzień. Niedojrzałość  przewodu pokarmowego wcześniaka skutkuje zwolnioną perystaltyką jelit, zaleganiami oraz wzdęciami. Pojemność żołądka jest zmniejszona, a czas jego opróżniania — wydłużony, często obserwuje się gorsze trawienie i wchłanianie tłuszczów, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i niektórych soli mineralnych. Natomiast prawidłowe odżywianie wcześniaka jest podstawowym warunkiem prawidłowego rozwoju. Ze względu na wyjątkowe potrzeby i wrażliwy organizm wcześniaków nadrzędnym celem, do którego należy dążyć, jest karmienie naturalne. Najlepszy dla dziecka jest pokarm mamy. Czasem jednak zdarza się, że laktacja pojawia się z opóźnieniem. Wówczas pokarmem z wyboru powinno być mleko kobiece pochodzące z banku mleka.

Karmienie piersią jest naturalnym i zalecanym sposobem żywienia noworodków, niemowląt korzystnie wpływającym na stan zdrowia i rozwój małych dzieci. Odgrywa kluczową rolę w tworzeniu prawidłowej mikroflory jelitowej już od pierwszych dni życia. Mleko kobiece poza właściwościami odżywczymi wpływa na lepsze dojrzewanie i rozwój układu immunologicznego. Pełni również funkcję terapeutyczną, co oznacza, że jest uważany za lek. U dzieci przedwcześnie urodzonych karmionych mlekiem matki udokumentowano zmniejszenie ryzyka występowania martwiczego zapalenia jelit (aż o 77%), retinopatii wcześniaczej, zakażeń, zmniejszenie częstości kolejnych hospitalizacji w pierwszym roku życia oraz poprawę parametrów neurorozwojowych. 

Składniki mleka kobiecego, które wpływają na jakość immunologiczną przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1 Składniki mleka kobiecego o właściwościach immunologicznych.

Czynniki przeciwbakteryjne Czynniki przeciwzapalne Czynniki stymulujące układ odpornościowy Czynniki odpowiedzialne za rozwój tolerancji
Immunoglobuliny (sIgA; sIgG; sIgM) Laktoferyna (B i H) Lizozym Laktoperoksydaza Przeciwciała hydrolizy nukloetydów κ-kazeina α-laktoalbumina Haptokoryna Mucyna Laktadheryna Oligosacharydy Prebiotyki Kwasy tłuszczowe Matczyne leukocyty Matczyne cytokiny sCD14 Składniki dopełniacza Β-defensyna-1 Czynniki bakteryjne Cytokiny (Il-10, TGF-β) Antagonista rec. Il-10 Receptory TNF-α i Il-6 sCD14 Czynniki adhezyjne Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe Hormony Czynniki wzrostu Osteoprotegeryna Laktoferyna Makrofagi Neutro5le Limfocyty Cytokiny Czynniki wzrostu Hormony Peptydy Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe Nukleotydy Czynniki adhezyjne Cytokiny (Il-10, TGF-β)
Il – interleukina

W pierwszych dobach życia dziecka rozpoczyna się minimalne żywienie troficzne, czyli wczesną podaż mleka kobiecego, najkorzystniej mleka własnej mamy, w celu stymulacji przewodu pokarmowego dziecka oraz stymulacji procesów ochrony i rozwoju błony śluzowej.  Początkowo karmienie może odbywać się za pomocą sondy, ze względu na niedojrzałość dziecka, jednak z biegiem czasu, będzie można podejmować próby karmienia smoczkiem, a docelowo przystawania dziecka do piersi.

Siara (młodziwo, łac. colostrum) to gęsta, żółta wydzielina gruczołów mlecznych kobiety po urodzeniu dziecka, wytwarzana bez względu na czas zakończenia ciąży. Jest to pierwszy wytwarzany przez matkę pokarm w okresie laktacji. Jej skład jest podobny do składu płynu owodniowego, unikalny i różny w zależności od czasu trwania ciąży. Siara matki wcześniaka zawiera więcej składników biologicznie czynnych niż analogiczny pokarm kobiecy w przypadku porodu o czasie. Siara posiada  wyjątkowe właściwości immunomodulacyjne, immunostymulujące, przeciwzapalne, odżywcze i troficzne.  Dlatego niezwykle ważne dla wcześniaka jest dostarczenie nawet niewielkiej ilości siary, która może maluszek otrzymać w formie kropli na śluzówkę jamy ustnej.

Siarę należy odciągać metodą ręczną bezpośrednio do jałowych pojemników o małej objętości (np. strzykawek 2 ml, jałowych kieliszków, specjalnych pojemników na siarę). Siara powinna zostać podana dziecku bezpośrednio po jej pozyskaniu. Jeżeli dziecko nie może być karmione lub istnieje nadmiar siary, powinna zostać schłodzona w temperaturze +4°C, a jeśli podaż tej porcji nie jest planowana – należy ją zamrozić. Siarę należy podać jako pierwszy pokarm, jak tylko będzie to możliwe. Podaż przechowywane/zamrożonej siary powinna być realizowana w kolejności jej pozyskiwania. Rekomenduje się wykorzystanie siary do:
– pielęgnacji jamy ustnej przy podaży bezpośredniej w porcjach po 0,5 ml u najmniejszych wcześniaków, podawanej bezpośrednio w kroplach na śluzówki jamy ustnej lub cewnikiem do żołądka, siłą grawitacji, – żywienia troficznego,
– karmienia noworodka.

Kangurowanie stanowi ważny element w procesie stymulacji laktacji. Kangurowanie  stabilnych w zakresie parametrów klinicznych wcześniaków korzystnie wpływa na stymulację laktacji u mamy oraz możliwości karmienia piersią od momentu, kiedy dziecko osiąga gotowość do podjęcia karmienia doustnego.

Żywienie mlekiem z banku mleka powinno stanowić drugi pokarm z wyboru do stosowania u niemowląt przedwcześnie urodzonych zaraz po mleku własnej mamy.  Bank mleka zajmuje się pozyskiwaniem pokarmu kobiecego od honorowych dawczyń, odpowiednim jego przetwarzaniem, przechowywaniem i przekazywaniem noworodkom, które z różnych przyczyn nie mogą być karmione mlekiem własnej mamy. Beneficjentami mleka z banku mleka są przede wszystkim noworodki skrajnie niedojrzałe oraz obciążone wadami, których mamy z różnych przyczyn mają niewystarczającą ilość pokarmu.

Rodzic, bądź prawny opiekun dziecka musi wyrazić pisemną zgodę na podaż mleka z banku. Lekarz prowadzący powinien wyjaśnić, jakie korzyści niesie za sobą żywienie mlekiem kobiecym noworodka przedwcześnie urodzonego oraz, że taki sposób żywienia ma charakter terapeutyczny.

Tabela 2 Przechowywanie mleka kobiecego.

Mleko świeże Mleko świeże lub rozmrożone po podgrzaniu do temp. 25-37⁰C mleko transportowane w temp. od 4 do 15°C przechowywane w zamrażarce w temp. [-20°C]
18-25⁰C 4⁰C max. do 4 h max. do 24 h 3-6 miesięcy
4h (max 6-8h) 96h

Po porodzie przedwczesnym nad procesem laktacji u matki oraz karmieniem dziecka od najwcześniejszego okresu jego życia czuwają współpracujący ze sobą: lekarze neonatolodzy, położnicy, pielęgniarki i położne, specjaliści laktacyjni, fizjoterapeuci, neurologopedzi i psycholodzy. Konieczne jest zapewnienie optymalnych warunków do pozyskiwania pokarmu matki dla jej dziecka. Mamy wcześniaków powinny być przygotowywane  do stosowania odpowiednich technik opieki, wczesnego i częstego kontaktu z dzieckiem „skóra do skóry”, kangurowania od urodzenia przez cały okres hospitalizacji dziecka. Docelowo dziecko powinno być karmione wyłącznie naturalnie, najlepiej poprzez skuteczne ssanie bezpośrednio z piersi. W okresie dojrzewania i koordynacji mechanizmów ssania, połykania i oddychania dochodzenie do skutecznego i efektywnego ssania jest możliwe. Jego osiągnięcie wymaga:

1. przechodzenia od karmienia noworodka przez cewnik dożołądkowy stopniowo do karmienia bezpośrednio z piersi lub

2. przejściowego wykorzystania dodatkowych, innych niż cewnik dożołądkowy, technik alterna- tywnych, w tym indywidualnie dobranego i prawidłowo zastosowanego smoczka, wraz z odpowiednimi technikami i strategią karmienia.

Decyzję o przystawieniu dziecka do piersi i rozpoczęciu karmienia doustnego podejmuje lekarz neonatolog, po konsultacji z pozostałymi członkami zespołu opiekującymi się na bieżąco dzieckiem (pielęgniarka/położna, neurologopeda, konsultant laktacyjny, fizjoterapeuta). Kryterium wdrożenia takiego karmienia jest stabilność dziecka, dojrzałość biologiczna oraz gotowość do podjęcia karmienia doustnego. Jeśli dziecko nie jest w stanie prawidłowo ssać z piersi bezpośrednio po urodzeniu, matka powinna niezwłocznie rozpocząć odciąganie pokarmu. Bardzo ważna jest  pomoc w rozpoczęciu tej procedury, aby pozyskiwanie mleka rozpocząć tak szybko, jak to możliwe, najlepiej już w sali porodowej, jednak nie później niż do szóstej godziny po urodzeniu dziecka. Szczególnie istotne jest pozyskanie siary (młodziwa), ze względu na jej wyjątkowy i unikalny skład i związane z tym korzyści zdrowotne dla dziecka. Każda mama wcześniaka powinna nabyć umiejętność odciągania pokarmu, zarówno ręcznie jak również z użyciem laktatora. Należy dobrać metodę w zależności od preferencji matki, intensywności odciągania i planowanego okresu pozyskiwania mleka.

Jeśli ciągły pobyt matki z dzieckiem w szpitalu nie jest możliwy, należy dołożyć starań, aby matka przebywała przez cały czas z dzieckiem przez kilka dni poprzedzających wypis do domu. W tym okresie przygotowuje się matkę/rodziców do właściwej opieki nad dzieckiem w domu oraz kontynuacji starań o efektywne karmienie bezpośrednio z piersi.

Wcześniak może być karmiony bezpośrednio z piersi, a następnie mama może regularnie uzupełniać podaż odciąganego mleka stosując alternatywne metody karmienia. Metoda zakłada częsty pomiar masy ciała dziecka (np. przed karmieniem i po karmieniu piersią, 2. razy na dobę). Dla niektórych mam ten sposób postępowania jest stresujący, a także może odwracać uwagę od obserwacji i oceny skuteczności ssania. Bywa on jednak skuteczniejszy pod względem osiąganych przyrostów masy ciała od metody opartej na obserwacji tylko oznak klinicznych nakarmienia

Drugą stosowaną metodą jest karmienie „prawie na żądanie dziecka”, oparte na obserwacji zainteresowania dziecka poszukiwaniem piersi i ssaniem. Mama karmi piersią, kiedy dziecko wykazuje zainteresowanie, dodatkowo mama aktywnie proponuje niemowlęciu pierś, aby osiągnąć częstotliwość karmień piersią, która jest wystarczająca dla odpowiedniego poboru mleka przez dziecko. Ta strategia jest skuteczna, gdy dziecko osiągnie już wystarczający poziom dojrzałości neurologicznej do efektywnego ssania.

Na każdym etapie laktacji mama, która urodziła wcześniaka może mieć problemy demotywujące do karmienia własnym odciągniętym mlekiem. Zaczynając od stresu związanego z porodem przedwczesnym i konieczności leczenia dziecka w oddziale intensywnej terapii. Właściwe postępowanie polega na edukacji i wczesnej stymulacji laktacji, w następnej kolejności na kontaktach z dzieckiem i pielęgnacji metodą kangura przez mamę/rodziców. Kolejne sytuacje trudne w pozyskiwaniu mleka występują wówczas, gdy dziecko otrzymuje i  trawi mniej mleka niż pozyskuje w wyniku prawidłowo stymulowanej laktacji mama. „Czy nie mam za dużo mleka, po co odciągać aż tak często? Przecież moje dziecko nie potrzebuje aż tyle!” Najtrudniejsza sytuacja ma miejsce jeżeli mama oczekuje, że wcześniak przystawiony do piersi będzie najadał się jak noworodek donoszony. Wielokrotnie mleko mamy wcześniaka wymaga uzupełnienia białka, kalorii i wapnia oraz fosforu. Wówczas karmienie z piersi należy uzupełniać karmieniem odciągniętym wzmocnionym mlekiem z butelki. Konieczność „ciągłego” odciągania mleka z jednej piersi, naprzemiennie przed kolejnym karmieniem z piersi, sprawia, że mama „nie daje rady, bo nie ma nawet chwili dla siebie. Ponadto brak przyrostów masy ciała oczekiwanych przez rodziców i lekarzy pierwszego kontaktu, bo przecież nie wiadomo ile dziecko wypiło jeżeli jest karmione z piersi, a jak nie przybiera to może je zbyt mało. Konieczne jest zatem ustalenie i zapisanie informacji dotyczących postępowania po wypisie ze szpitala.

1. Lekarz neonatolog we współpracy z doradcą/konsultantem laktacyjnym oraz innymi członkami zespołu terapeutycznego ustala strategię żywienia dziecka.

2. Doradca/konsultant ocenia umiejętność ssania i skuteczność pobierania pokarmu z piersi oraz  kompetencje dziecka dotyczące sygnalizowania głodu i sytości.

3. Doradca/konsultant laktacyjny ocenia umiejętności matki, czyli technikę karmienia, sposób dokarmiania metodą alternatywną, umiejętność rozpoznawania sygnałów dziecka i oceny wskaźników skutecznego karmienia.

4. Konieczna informacja dotycząca kontynuacji opieki laktacyjnej po wypisie.

Zasady sprzyjające karmieniu piersią dziecka urodzonego przedwcześnie:

•    dziecko powinno być karmione często; trzeba wyprzedzać jego potrzeby żywieniowe, przez co nie traci energii np. na płacz;

•    należy zastosować odpowiednią pozycję podczas karmienia, dobrze podpierając ciało dziecka i stabilizując głowę dłonią matki, dziecko powinno być zwrócone do ciała matki, a dodatkowo palec wskazujący ręki matki, którą podtrzymuje pierś, powinien podtrzymywać także brodę dziecka;

•    mama powinna wycisnąć kilka kropli pokarmu na brodawkę, podając pierś do ssania, to zachęca dziecko do uchwycenia piersi.

» Podczas karmienia należy obserwować zachowanie dziecka i unikać jego przemęczania.

Przygotowanie mamy do karmienia piersią rozpoczynamy od jak najczęstszego kontaktu z dzieckiem, włączanie mamy do opieki podczas pielęgnacji dziecka oraz karmienie inną techniką, jeżeli dziecko nie może ssać piersi.

Mamy, które rozbudzają laktację, oraz te, które chcą zwiększyć produkcję pokarmu, powinny:

1.    Dużo wypoczywać, dobrze się odżywiać, pić dużą ilość płynów.

2.    Przed każdym odciąganiem przygotować sobie szklankę z napojem, który podczas odciągania pić małymi łykami, a po odciągnięciu pokarmu zjeść posiłek i wypić napój.

3.    Nie palić papierosów, gdyż zmniejsza to laktację.

4.    Stosować „kangurowanie”, kontakt z dzieckiem „skóra do skóry” zwiększa laktację.

5.    Przygotować zdjęcie z dzieckiem w miejscu gdzie mama odciąga pokarm, można nagrać głos dziecka lub filmik. Czasem pomaga nagranie głosu innego dziecka.

6.    Stosować częste odciąganie pokarmu, co 2 h przez ok. 20-30 min z obu piersi.

Podczas karmienia wcześniaka nie należy się spieszyć.

Efektywne karmienie piersią może być niekiedy bardzo trudne, szczególnie w przypadku niedojrzałych wcześniaków. Bardzo istotna jest pomoc w przystawieniu dziecka do piersi. Wcześniak może mieć trudności w chwytaniu brodawki, można mu pomóc, chwytając brodawkę kciukiem i dwoma palcami na granicy ciemnej i jasnej części piersi. Nie zaleca się zakładania silikonowych nakładek, gdyż wymaga to bardzo silnego ssania, do którego wcześniaki nie są gotowe. Ponadto słabe ssanie słabiej stymuluje pierś do pracy, co może być przyczyną słabej laktacji. Należy stopniowo wprowadzać karmienie piersią, co oszczędza siły dziecka. Można zacząć od jednego karmienia piersią dziennie, przechodząc do przemiennych karmień piersią i smoczkiem odpowiednio dobranym do możliwości i potrzeb dziecka, dążąc do wyłącznego karmienia piersią.

Noworodki urodzone powyżej 34. tyodnia ciąży zazwyczaj mogą być karmione wyłącznie piersią. Nie wytrzymują długich przerw między karmieniami, a więc wymagają częstszych karmień (co 1—1,5 h), krótszych okresów karmienia, a niekiedy okresowego dokarmiania odciąganym pokarmem. Jeżeli dziecko wcześniej było karmione sondą, należy zwracać uwagę, czy nie męczy się ssaniem piersi.

Wyłączne karmienie piersią do ukończenia szóstego miesiąca życia przynosi wyjątkowe korzyści zdrowotne zarówno dziecku, jak i matce. Przy obecnym stanie wiedzy istnieje niewiele prze-ciwwskazań do karmienia dziecka mlekiem jego matki lub wskazań do suplementacji innym po- karmem. Większość przeciwwskazań ma charakter czasowy i możliwy jest powrót do karmienia naturalnego, o ile laktacja u matki została właściwie podtrzymana. Powodzenie tego procesu w dużej mierze zależy od opiekującego się matką i dzieckiem personelu medycznego, świadomej niezwykle ważnej edukacji dotyczącej znaczenia karmienia naturalnego oraz udzielającego matce skutecznego wsparcia i fachowej pomocy laktacyjnej w tym trudnym okresie.

Dr n.med. Matylda Czosnykowska-Łukacka,
Dr hab. n. med. Barbara Królak-Olejnik, prof. nadzw.

Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu.
Kierownik Kliniki dr hab. n. med. Barbara Królak-Olejnik, prof. nadzw.

Artykuł pochodzi z 7. numeru gazetki „Mam(y) wcześniaka”

Przeczytaj również